용역이행 실적증명서

<신 청 인><업체명(상호)><><대 표 자><><영업소재지><><전화번호><><사업자번호><><법인등록번호><><증명서용도><기술능력평가 신청용><제 출 처><한국산업기술기획평가원><용역범위 및 기준><>

<용역이행 실적내용><용역명><><구 분><><용역개요><><계약번호><계약일자><계약기간 (이행기간)><계약금액 또는 계약면적><이행실적(금액)><비고><비율><실적><><><><><><><><><><><><><><>

<증 명 서 발급기관><위 사실을 증명함 20 년 월 일><기 관 명 : (인) (전화 : )><주 소 : (FAX : )><발급부서 : ><담당자 : >

<註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(내용, 금액, 면적 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약 및 위탁으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ③ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.>

주) 1. 용역기관에서 수행한 본 과업 관련 유사 실적만 기재할 것.

2. 상기 실적을 증명할 수 있는 실적증명서(용역발주기관 발행) 원본 또는 원본대조필로 제출