[한국원자력안전기술원] 2026년 통합단체보험

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2026년 통합단체보험 과업내용서

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Ⅰ. 계약조건 등

□ 보험종류

❍ 상해보험 : 상해사망/후유장해, 교통사망/후유장해, 질병사망, 3대 질병(암, 급성심근경색, 뇌졸중) 진단

❍ 의료실비보험 : 상해·질병 입원/통원(외래, 조제) 의료비

□ 계약기간 : 2026. 7.26. 16:00 ∼ 2027. 7.26. 16:00(1년간)

□ 가입대상 : 직원 및 배우자, 본인 및 배우자의 직계존속, 본인의 직계비속

단, 80세 이상자(‘46.7.26. 이전 출생자)는 가입 대상에서 제외

❍ 직원 : 상해보험 일괄 가입

❍ 직원 및 부양가족 : 의료실비보험 선택가입

- 기왕증자와 현증자에 대한 보험가입 인수

❍ 가입대상 세부내역

氠瑢 (단위 : 명)

유 형

구 분

성별

가입인원

평균연령

비 고

상해보험

직 원

남자

517

45세

직원

일괄

가입

여자

110

40세

소계

627

의료실비보험

직 원

남자

186

49세

선택

가입

여자

개별(45)세

소계

216

배우자

남

개별(51세)

여

51세

소계

직원 부모 및 배우자 부모

남

73세

여

111

72세

소계

199

자 녀

남

17세

여

18세

소계

182

합 계

상해보험

627

의료실비보험

682

※ 인원수 및 평균연령은 2026년 입찰공고 현재 기준으로 변동될 수 있으며, 가입대상자 변동 시 이를 반영한 보험료로 최종 계약함.

(단, 반영이 곤란할 경우, 이로 인해 발생하는 보험료는 보험기간 종료 후 정산)

□ 효력발생일 : 보험개시일 16:00시부터 효력발생

□ 보험료적용 : 성별 분리·평균연령 적용 보험료

□ 보험료납부 : 계약(청약)일 당일 이전 전액 일시납

□ 보장범위 : 근무, 휴무, 공휴일 등을 불문하고 365일 24시간 보장

□ 가입자 변경사항

❍ 기본적으로 “피보험자 지위유지특약”에 가입

❍ 상해보험은 직원만의 일괄 가입사항으로, 입사, 휴직 후 복귀 등으로 대상자 발생한 경우, 변경월의 익월 초에 통보한 자에 한하여 변동사유 발생일 기준으로 보장 개시 (퇴사자는 특별한 사정이 없는한 보험만기일까지 효력 유지)

❍ 의료실비보험은 선택가입으로 기본적으로 가입자 변경(추가, 탈퇴) 없으나, 단순누락 또는 오통보자, 부양가족의 가입자가 사망 등으로 계속가입 이유가 없을 경우에 한하여 변경처리함 (단, 실손보험금을 수령하지 않은 경우에 한함)

❍ 보험료 정산 : 상기 내용에 따라 변동사유의 발생일자를 기준으로 계약만기가 지난 후 소급 정산

□ 보험금 지급

❍ 보험금 청구일로부터 7일 이내에 지급(단, 암, 질병 등 특별한 경우 30일 이내에 지급)

❍ 보험금은 보험사고 발생일로부터 3년 이내에 청구 가능

❍ 타 보험제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(단, 의료실비보험은 비례보상 원칙)

□ 기타유의사항

❍ 공동계약자와의 관계, 이전계약자와의 의무이전 처리등 보험관련 제반업무와 관련해서는 주계약자가 모든 업무를 주관해 처리한다.

❍ 보험금 청구지원방안, 보험내역 안내/상담방안, 안전기술원 보험관리 전담직원 지정·운영방안, 상시·수시 방문·협의방안 등에 대한 세부계획을 계약체결 전까지 안전기술원(구매자산실)에 제출해야 함.

❍ 최종 계약한 보험회사는 보험금 지급내역을 분기별/반기별 및 요청시 수시로 안전기술원 보험담당자(총무실)에게 통보하여야 함.

❍ 대전광역시에 본사 또는 지사(영업소)를 설치․운영중이여야 하며, 안전기술원이 요청시 수시로 방문과 협의가 가능해야 하며, 보험계약 및 그에 따른 제반 행정실무(보험료/보험금 청구 안내 또는 서류접수, 정산 등의 계약관리) 수행은 본지사 소속 모집조직(보험대리점 등)을 취급자로 하여 진행할 수 있음.

❍ 입찰참가 자격은 공고문에 의거 함.

❍ 공동수급(분담 또는 공동이행방식) 가능하나, 의료실비 청구건 기준으로 “급여의료비”, “비급여의료비”, “3대 비급여” 항목에 대하여는 1개사에서 보상하도록 구성하여야 함 (직원 및 부양가족의 보험금 청구의 편의를 위함)

❍ 본 과업은 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 실손의료보험 제1관 제4조 제14항에 따른 단체실손 중지제도 특약에 가입하지 않고, 수요조사에 따른 선택적 보험가입으로 대체하여 운영함

※ 입찰 후 최종 낙찰 결정과정에서, 상기 유의사항에 대한 미이행 사항 및 피보험자지위유지 특약의 미가입사실이 확인될 경우, 입찰조건을 총족하지 않기에 입찰결과는 취소될 수 있으며, 해당 보험사는 부정당업체로 제재 받을 수 있음.

Ⅱ. 보험 보장내역

□ 상해보험

1. 보장항목 및 금액(최소보장요청사항)

(단위 : 천원)

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보험보장 항목

가입금액

특이사항

상해사망 및 후유장해

200,000

• 상해사망시 2억 보상

• 장해율에 따라 3~100% 지급

• 24시간 보장, 상해확장담보 보장

교통 상해사망 및 후유장해

200,000

• 교통사고 사망시 2억 보상

• 장해율에 따라 3~100% 지급

• 24시간 보장

질병사망

50,000

• 상해 이외의 원인으로 사망시 가입금액 지급

• 질병고도장해(80%이상)시 가입금액 지급, 기왕증보장

암진단비

10,000

• 일반암 진단시 가입금액 지급

• 갑상샘암과 경계성 종양 가입금액의 30%

• 상피내암과 기타 피부암 가입금액의 10%

• 생애최초 1회 보장

급성심근경색 진단비

10,000

• 생애최초 1회보장 (면책일 없음)

뇌졸중 진단비

10,000

• 뇌출혈과 뇌경색 포함

• 생애 최초 1회보장 (면책일 없음)

정실질환 진단비

1,000

• 우울증 등 정신질환 진단시 가입금액 지급

• 최초 1회보장

임플란트 치료비

300

• 보험기간 중 보철치료 확정진단 시

• 임플란트:30만원, 브릿지:10만원, 틀니:10만원

2. 기본 보장내용 및 범위

❍ 본원이 게시한 담보항목에 대한 세부 보장내용은 입찰 공고일 현재 적용되고 있는 보험약관에 따르되 보장 금액 등 특이사항이 기재된 담보항목은 상기 기술된 내용과 동일 또는 그 이상 보장하여야 함

❍ 상해사망(산재사망 등 포함) : 2억원

❍ 상해 후유장해 등급별(3~100%)보장 (산재 포함) : 최대 2억원

❍ 교통사망시 : 4억원 (상해사망 2억원과 교통상해사망 2억원)보장

❍ 교통후유장해 등급별(3~100%)보장 : 최대 4억원 (상해후유장해 최대 2억원과 교통상해후유장해 최대 2억원) 보장

❍ 질병사망(질병후유장해80%이상) : 5천만원

❍ 기왕증자 및 현증자 보상 (단, 실손보험은 감독기관 규정에 따름)

- 보철치료의 경우, 보험개시일 이후 영구치를 발치한 경우에 한하며, 기 보철치료를 받은 치아에 대한 수리, 복구, 대체 비용은 보상제외

❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

❍ 천재지변 및 위험한 동호회활동 중 사고시 보상

□ 의료실비보험

1. 보장항목 및 금액 (최소보장요청사항)

(단위 : 천원)

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보험보장 항목

가입

금액

특이사항

급여

상해급여

10,000

• 중증 입원 시

- 급여1천만원+비급여1천만원(통합 2천만원한도 보장

단, 통합한도에 통원지급액 포함)

• 비중증 입원 시

- 급여1천만원+비급여2백만원(통합1.2천만원한도보장

단, 통합한도에 통원지급액 포함)

- 치과 및 한방, 산부인과 포함(약관상 보장하는 치과, 한방 비급여 포함)

• 통원 (단, 3대 비급여는 별도 보장)

- 급여10만원+비급여10만원

(회당 통합 20만원한도 보장)

- 치과 및 한방은 급여 본인부담금에 한하여 보장,

산부인과 포함

※ 세부 보상 범위 및 자기부담금 내용은 금융감독원 실손의료비 표준약관에 따름(보험약관에 준함)

질병급여

10,000

중중

비급여

상해비급여

10,000

질병비급여

10,000

비급여 근골격계이학

요법치료(도수치료),

체외충격파 치료

350

비급여 주사료

250

비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA)

300

비중증

비급여

상해비급여

200

질병비급여

200

비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA)

200

2. 보장내용 및 범위

[급여의료비]

❍ 피보험자가 상해 또는 질병(출산)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 1년간 “1천만원 한도” 보장

❍ 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) :「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상

❍ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 통원항목별 공제금액을 차감하고 1회당 10만원 한도 보상

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∘ 통원항목별 공제금액 (금융감독원 표준약관에 따름)

桤灧 - 병·의원급 및 약제비

: “1만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비에 건강보험

본인부담률을 곱한 금액” 중 큰 금액

- 상급·종합병원 및 약제비

: “2만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비에 건강보험

본인부담률을 곱한 금액” 중 큰 금액

※ 건강보험 본인부담률

: 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여본인부담금’을 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’과 ‘급여 공단부담금’의 합계액으로 나누어 산출한 값

❍ 피보험자가 입원 치료 중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 한도 보상

❍ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함)에 따른 입원시 포함(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

❍ 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 급여 본인부담금에 대하여 보장(단, 약관상 보장내용에 한함)

❍ 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액의 40% 보상

❍ 기왕증자, 현증자(감독관청 규정에 따름) 포함

❍ 기타 정해지지 않는 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름

[중증비급여 의료비]

❍ 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 산정특례대상 질환으로 비급여 치료, 조제를 받은 경우 비급여의료비(3대비급여제외)를 1년간 1천만원 한도 보장

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정 의

桤灧 산정

특례

대상

질환

桤灧

○「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)

주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조부터 제5조의3이 관련 법규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따름

桤灧 ○ 산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외함)

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<산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시>

-항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당)

-혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우

-암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등

❍ 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료제외) 중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상

❍ 입원(상급병실료 차액) : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

❍ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 통원항목별 공제금액을 차감하고 회당 10만원 한도 보상 (단, 연간 100회한도)

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공제금액 : “3만원과 보장대상 의료비의 30%” 중 큰 금액

❍ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함) 통원한 경우도 상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

❍ 치과 및 한방의 입원 치료 시 발생한 비급여의료비 보장 (단, 약관 상 보장내용에 한하며, 통원시 발생한 의료비는 보장제외)

❍ 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액의 40% 보상

❍ 기왕증자, 현증자(감독관청 규정에 따름) 포함

[중증비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파 치료]

❍ 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파 치료를 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

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정 의

근골격계 이학요법

치료

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 내 비급여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일체주)

(예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등)

주) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.

체외

충격파

치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

❍ 보상한도 : 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상

※ 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상

❍ 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

[중증비급여 주사료]

❍ 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 주사치료를 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

※ 단, 다음의 항암제, 항생제, 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 중증 비급여 실손의료비(상해/질병)기준으로 공제금액 및 보상한도를 적용함

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용 어

정 의

항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’*

* 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따름

항생제

(항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’*

희귀

의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따름

❍ 보상한도 : 1년 단위로 250만원 이내에서 50회까지 보상

❍ 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

[중증비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)]

❍ 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

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용 어

정 의

자기공명

영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사*(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」상의 MRI/MRA 범주에 따름)

❍ 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원까지 보상

❍ 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

[비중증 비급여 실손의료비(상해, 질병)]

❍ 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방 조제)하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우 연간 2백만원 한도 내에서 보장

❍ 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 50% 해당액 보상.

❍ 상급병실료 차액 : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

❍ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1일당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “공제금액”을 차감하고 1일당 10만원 한도로 보상 (단, 연간 100일 한도)

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∘ 공제금액 : “5만원과 보장대상 의료비의 50%”중 큰 금액

❍ 피보험자가「국민건강보험법」의 요양급여 또는「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정 한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

❍ 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)

❍ 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

❍ 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

❍ 기타 정해지지 않은 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’ 상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름

[비중증 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)]

❍ 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상

❍ 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 200만원까지 보상

❍ 공제금액 : 입·통원 1회당 5만원과 보상대상의료비의 50% 중 큰 금액

☞ 상기 기술된 의료실비 보장내용은 반드시 준수하여야 할 당원의 최소보장 요청사항이기에, 이를 준수하기 위한 추가 보장(특별약관의 추가) 또는 상기 내용 이상의 보장은 보험사의 판단에 따라 추가 가능.