[서식 1]

안전점검 수행기관 지정 참가 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

신청인

상호 또는 법인명칭

법인등록번호

소재지

전화번호

대표자

생년월일

신청

사업명

직무분야

건축분야 [○] 교량/터널,수리,건축분야 [ ]

본사

는 지방계약법 등에 따른 입찰참가제한 및 영업(업무)정지 상태에 있지 않으며,「

건설기술 진흥

법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제10항에 따라 안전점검 수행기관의 지정

을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

예 산 군 수

귀하

신청인

(대표자)

제출서류

1. 안전점검 수행기관 지정 참가 신청서 1부

2. 기타 증빙자료