捤獥 汤捯 [서식 1]

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청 렴 계 약 이 행 각 서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 청렴계약제 시행취지에 적극 호응하여 호서대학교 산학협력단에서 발주하는 아산캠퍼스 제1공학관 보건소 앞 조경공간 조성공사 입찰(계약)에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은 제출된 청렴 계약 특수 조건 내용에 따라

1. 입찰 가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유 경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위 를 하지 않겠습니다.

2. 입찰, 계약 체결 및 계약 이행 과정에서 관계자(직원 등)에게 직․간접적으로 금품․ 향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

위 청렴 계약 이행 서약은 상호 신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약 내용을 그대로 계약특수조건으로 포함하여 성실하게 계약내용을 이행할 것이며 계약 불이행 시 입찰 참가자격 제한, 계약해지 등 호서대학교 산학협력단의 조치와 관련하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년 월 일

서약자(대표): (인)

호서대학교 총장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집 및 활용 동의서

- 입찰참가신청자(대표)와 위임장에 의한 권한 수임자(대리인)는 본 개인정보 수집 및 활용 동의서를 각각 1부씩 제출하여야 함.

(단, 입찰참가신청자(대표)와 권한 수임자(대리인)가 동일인일 경우에는 1부만 제출 바람)

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동의자

(입찰참가

신청자 및 권한수임자)

기 관 명

부 서 명

휴대폰번호

성 명

▢ 개인정보의 수집 및 활용

◦ 개인정보 수집 및 활용 목적 : 본교에서 진행하는 경쟁입찰 서류접수 및 입찰 관련 권한 수임 확인

◦ 수집하는 개인정보 항목

- 입찰참가 신청자 : 성명, 소속(부서), 휴대폰번호

- 입찰권한 수임자 : 성명, 소속(부서), 휴대폰번호, 주소

◦ 수집하는 고유식별정보 항목

- 입찰권한 수임자 : 주민등록번호

◦ 개인정보의 보유 및 활용기간

- 개인정보 보유기간 : 본 동의서 접수일로부터 최대 5년

- 개인정보 활용기간 : 본 동의서 접수일로부터 최대 3주

- 동의 거부 권리 안내

동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있음.

(단, 이 경우 본교에서 진행하는 입찰에 참여할 수 없거나, 입찰에 관한 권한을 수임 받을 수 없음)

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개인정보 수집 ㆍ활용 동의 여부

□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 이해하고 동의합니다.

2026년 월 일

동의인: (인/서명)

[별첨]

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공사 이행 실적증명서

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신청인

업체명(상호)

대 표 자

영업 소재지

전화번호

사업자 번호

제 출 처

호서대학교

증명서 용도

汤捯 아산캠퍼스 제1공학관 보건소 앞 조경공간 조성공사

입찰 참가

공사이행

실적내용

공 사 명

계약기간

이행실적(원)

기 타

증 명 서

발급기관

위 사실을 증명함.

2026년 월 일

기 관 명 : (인) (전화번호 : )

주 소 : (FAX번호 : )

발급부서 :

담당자 : 󰂙

〇 실적증명서는 발주처의 확인이 있는 원본 서류만 인정합니다.

〇 세금계산서 발행내역 반드시 첨부