【서식1】

입 찰 참 가 신 청 서						접수번호
						2026- 호
신 청 인	상호또는법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			생년월일
입 찰 개 요	입찰 공고 번호			입 찰 일 자
	입 찰 건 명	2026년 송암노인요양원 종합 식자재 납품업체 선정
입 찰 보 증 금	납부면제 및 지 급 확 약	본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 요양원에 낙찰금액의 5/100에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 생 년 월 일 : 직 책(위) :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : 
본인은 귀 요양원의 『송암노인요양원 2026년도 종합 식자재 납품업체 선정』에 대 한 입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰유의서 및 입찰 공고 사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류 신 청 인 :  송암노인요양원장 귀하

[서식 2]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		선택
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※ 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (차량 대) 3. 일반 탑차 보유(차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		선택
6	2025년도 8월 기준 납품실적 ※서식7 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 학교 및 관공서 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2026년 8월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생 및 기타영역 업무협조가능 여부	조리실소독 및 대청소( )행사기물( )단체급식자문( ) 위생점검( )위생안전교육( )영양교육( )인력지원( ) 기타( )		선 택

【서식 3】

사 용 인 감 계



인 감 사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품

및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효

력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고

이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

2026. . .

업 체 명 :

주 소 :

대 표 자 : (인)

송암노인요양원장 귀하

【서식 4】

입찰결과 이행각서

입찰공고번호 입찰일자 2026. .

입찰건명 2026년 송암노인요양원 종합 식자재 납품 업체 선정

본인은 상기에 제시된 “ 2026년 송암노인요양원 종합 식자재 납품 업체

선정”에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기

하지 않을 것을 확약 드리며, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관기

관과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이

의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.

2026. . .

업 체 명 :

주 소 :

연 락 처 :

대 표 자 : (인)

송암노인요양원장 귀하

[서식 5]

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 귀 기관에서 제시한 심사기준과, 선정위

원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기

하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때

까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보

상뿐 아니라 차후 인천송암노인요양원의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2026년 월 일

주 소 :

상 호 명 :

연 락 처 :

대표자 성명 : (인)

송암노인요양원장 귀하

[서식 6]

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경

쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이

발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약

취지에 적극 호응하여 인천송암노인요양원에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참

여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협

정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행

위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것

이 사실로 드러날 경우, 인천송암노인요양원에서 발주하는 제반입찰에 참가자격

제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거

나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 인천송암노인요양원

이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지

않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공

정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하

는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품,

향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자

에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었

거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는

인천송암노인요양원에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부

터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을

제공한 사실이 드러날 경우에는 인천송암노인요양원에서 시행하는 제반입찰에

참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을

제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소,

계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약

을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공

정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체

의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이

며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행

하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 송암노인요양원의 조치와 관련하여 당사

가 송암노인요양원을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관

하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년 월 일

주 소 :

상 호 명 :

대표자 성명 : (인)

송암노인요양원장 귀하

【서식 7】

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 현재 납품하고 있는 집단급식시설, 사회복지시설 및 기관, 학교 및

관공서 등

2. 대상기간 : 2023년 ~ 2025년 (최근 3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관 납품분야(품목) 납품(계약)기간 거래금액 비고

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠

한 불이익도 감수하겠음.

2026년 월 일

제출업체명 : (인)

【서식 8】

과 업 지 시 서

1. 사 업 명 : 2026년 송암노인요양원 종합식자재 납품 업체 선정

2. 사업내용 : 주6회(월~토)

3. 납품품목 : 공산품, 농산물, 정육, 수산물, 곡류, 김치 등

4. 예정가격 : 금100,000천원(금 일억원 -부가세포함)

○ 예정가격은 2025년도 사업예산서를 기준으로 산정했으며 급식지원 사업의 운영

사정에 따라 가감 될 수 있음.

5. 식수인원 : 일일 평균 50명 내외

6. 납품(계약)기간 : 2026 9. 1 ~ 2027. 8. 31

7. 식자재 납품업체 참가자격 및 준수사항

○ 주 6회(월요일부터 토요일까지) 09:30 ~ 10:00까지 발주한 식자재를 요양원 식

당에 납품하여야 하며, 감독관의 검수를 받아야 함.

○ 식자재 발주의 경우 팩스 또는 전자(Web)발주가 가능하고 대금 결제의 경우 반드

시 카드결제(체크카드 및 법인 신용카드)가 가능하여야 함.

○ 대금은 월단위로 거래명세서를 바탕으로 요청날짜까지 휴대용 단말기를 업체에서

휴대하고 요양원을 방문하여 결재함.

○ 식자재 납품 시 소량물품 납품이 가능해야 함(예: 1kg → 100g)

○ 당일 입고 물건상태가 불량하거나 납품 업체 측의 실수로 잘못 납품할 경우 바로

교환이 가능해야 함.

○ 다음의 경우 급식품 계약서상 「계약의 일방적 해제조항」으로 낙찰 후 계약이 성

립 되더라도 아래 사항의 발생 시 계약이 해제될 수 있음을 사전에 충분히 숙지하신 후

입찰에 응하여 주시기 당부함.

가. 정당한 사유 없이 기일 내에 식자재 납품하지 못하거나 거부할 때

나. 식자재 물품이 부적합하여 5회 이상 반품 처리된 때

다. 반품 요구한 물품의 신속한 재 납품이 3회 이상 지연되거나 거부하여 요양원

급식에 지장을 초래한 때

라. 월별단가표를 정당한 사유 없이 3개월 이상 제출하지 않을 때

마. 부정당업체로 적발되어 문제가 발생하였거나, 검찰에 조사, 기소 중이거나 매스컴에

문제가 되고 있는 업체

바. 입고된 식자재에 신체에 심각한 손상을 초래하는 이물질이 확인 되었을 때

【별표 1】

1차 심사(제안서 평가)

평가

평 가 항 목 배점

기준

입찰참가신청서

업체기초조사서

사용인감계

입찰결과 이행각서

서약서

청렴계약이행 서약서

남품실적거래현황

급식물품단가표

(근거 단표 첨부)

사업자등록증 사본

10 ① 제출서류의

법인등기부등본(법인)

준비성

영업신고증 1차

심사

인감증명서

(40점)

국세,지방세 완납증명서

남품차량등록증 사본

소유 냉동탑차

차량소독필증

생산물배상책임보험증권

사본

업체소개서 및 제안서

급식물품 단가표와

근거된 식자재단가표

점 수 10

납품기관수 5

② 납품실적

사회복지기관

5

성실납품 실적

③ 급식물품 단가견적서

저단가 순 20

(합계금액)

총 점 40

최종순위

【별표 2】

납품업체 선정심사표

평가 기준		평 가 항 목		배점
1차 심사 (40점)	객 관 적 지 표 (20점)	제출서류의 준비성 - (10점)		10
		납품실적 - (10점)	납품기관 수에 의한 평가	5
			사회복지기관에 대한 성실 납품 실적	5
	입찰가격 평가 (20점)	급식물품 단가견적서 - (20점)	저단가 순	20
2차 심사 :사업 수행 능력 평가 (60점)	주 관 적 평 가	운영시스템 - (40점)	배송체계의 적합성	10
			냉동탑차운행 여부에 의한 평가	5
			납품시스템	5
			물품입고 및 검수시간	10
			반품시스템	10
		기타 심사 선정자의 의견 - (20점)		20
총 점				100
선 정

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