환경관리원 단체보험 계약조건 및 유의서
1. 계약일반에 관한 사항
○ 계약기간 : 2026. 8. 30. 00:00 ~ 2027. 8. 29. 24:00 (1년간)
○ 가입대상 : 환경관리원 45명(남 39명, 여 6명)
단, 인원수는 변동될 수 있으며 실제 보험가입시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재직하고 있는 경우에는 보상하며, 가입이후 채용 등 인원 변동시 발생하는 보험료는
별도 정산한다.
○ 보험 효력의 발생일 : 성남시청과 계약서 체결에 의함
※ 계약서 체결 후 2026. 8. 30. 00:00부터 효력 발생
○ 보험
료 적용 : 성
별 평균연령 적용 단일보험료
(단, 성별 각 50명 미만 시 개별
보험료 적용가능)
구 분
인 원
평 균 연 령
비 고
남
여
남
여
인원/연령
39
6
50
55
인원수 변동가능
○ 보장범위 : 업무 중 또는 업무 외를 불문하고 365일 24시간 보장
○ 기초
금액 : 46,928천원
○ 보험료 납부(정산) 및 보험료 청구
• 보험료 납부(정산) : 성남시청 일괄 납부(정산)
• 보험금 청구 : 각 개인이 보험사로 청구
• 보험사는 보장내용 발생시 보상내역 통보
○ 가입 변경자 계약사항
• 가입자 신규, 해지는 자원순환과에서 일괄 통보 : 매월
• 보험효력 발생일 : 인사발령일자 또는 변동사항 발생일자
• 보험료 정산 : 인사발령 일자를 기준으로 소급(일할)정산
- 신규, 전입, 복직과 퇴직, 전출, 휴직 등(단, 질병․휴직은 계속 적용
○ 계약 참가자격
• 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체(공제회사 제외)
• 입찰공고일 기준 보험료 지급여력 비율 100%이상인 업체
•
감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사는 원칙적으로 참여 자격을 제한
(단, 개선명령을 받은 보험사가 입찰에 응하고자 할 경우에는 감독관청으로부터
경영개선 통과 안을 발급받아 입찰전일까지 제출하여야 함.)
• 입찰참가시 컨소시엄 구성가능(보험금 지급여력 100%이상인 업체에 한함)
(단, 보험사간 컨소시엄구성시에는 대표 보험사를 반드시 선정하고, 보험계약 및 보험료 청구·지급, 가입변경자 통보 등 우리시청과의 모든 행정사항은 대표보험사와 처리)
2. 보험종류별 계약조건
□ 생명/상해 보장보험
○ 보장범위 및 내용
• 기왕증 및 현증자에 대한 생명/상해보장 포함
• 본인 상해후유장해 등급에 따른 보장
• 동일인에게 상이한 지급 사유시 중복 보상
• 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
•
천재지변에 의한 상해사망 및 상해후유장해 보장
○ 지급제한(주요 면책사항)
• 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
•
전쟁, 기타 변란시 보험금은 주무부장관 또는 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급
□ 5세대 실손의료비(상해, 질병) 보장보험
❍
급여의료비
- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장
- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액 보상
- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원1회당 (외래 및 처방조제비 합산) ｢국민건강보험법｣에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상
[ 공 제 금 액]
• 병·의원급 및 약제비: 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
• 상급·종합병원 및 약제비: 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상
- 건강검진 없이 기왕증자(계약전 암환자 등) 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
- 기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2026.5.6. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름
3) 비급여의료비 (중증, 비중증)
- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장 <중증 비급여>
- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방 조제)하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우 연간 6백만원 한도 내에서 보장 <비중증 비급여>
-
입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비): 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상 <비중증 50% 해당액 보상>
-
통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 공제금액을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상(연 100회 한도)
-
비중증 – 1일당 15만원 한도로 보상 (연 100회 한도)
[ 공 제 금 액]
3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액 (중증)
[ 공 제 금 액] 5
만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액 (비중증)
- 피보험자가 ｢국민건강보험법｣의 요양급여 또는 ｢의료급여법｣의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 실제 부담금액에서 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상
- 한방, 치과로 인한 입원 시 약관 상 보장하는 비급여 포함
- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(감독기관의 감독규정에 따라 보상)
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
-
기타 세부사항은 금융감독원의 표준약관(2026.5.6. 적용) 및 금융감독원에 신고된 특별약관에 따름
4) 3대 비급여의료비 (중증, 비중증)
❍ 비급여 도수치료체외충격파치료증식치료 (중증만 해당)
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여도수치료체외충격파치료증식치료를 받은 경우 보상
- 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
[ 공 제 금 액]
1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
- 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
❍ 비급여 주사료 (중증만 해당)
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주 사료를 부담하는 경우 보상
- 계약일로부터 매년 250만원 이내에서 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
[ 공 제 금 액]
1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
- 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품으로 사용된 비급여주사료는 비급여의료비에서 보장
❍ MRI/MRA (중증, 비중증 모두 해당)
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여 자기공명영상 진단(MRI/MRA)을 받은 경우 보상
- 계약일로부터 매년 300만원한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (중증)
- 계약일로부터 매년 200만원한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (비중증)
[ 공 제 금 액]
1회당 5만원과 보상대상 의료비의 50% 중 큰 금액 (비중증)
[ 공 제 금 액]
1회당 3만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액 (중증)
□ 상해 및 질병 수술 급여금
○
보험기간 중 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 약관에서 정하는 수술을 받았을 경우 수술비 100만원 정액 지급
□
정신건강지원금
○
보험기간 중 정신질환으로 최초 진단 확정된 경우 보험가입금액 지급
○
정신질환 분류표
대상질병
분류코드
알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
F04
알콜 및 기타 정신활성물징에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
F05
뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
F06
뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
F07
상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
F09
정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애
F10~F19
조현병, 분열형 및 망상성 장애
F20~F29
기분[정동] 장애
F30~F39
신경증적, 스트레스-연관 및 신체형 장애
F40~F49
생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동 증후군
F50~F59
성인 인격 및 행동의 장애
F60~F69
정신지체
F70~F79
정신발달장애
F80~F89
소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서장애
F90~F98
정신장애 NOS
F99
□ 기타 보장 내용 : “보험약관 참조”
보장 보험 내역(최소요청사항)
구 분
보장내용
보장금액
비고
의
무
가
입
상해사망
○ 기왕증자 및 현증자 포함
(감독관청 규정에 따름)
○ 재해 및 질병 등급별 장해 보장
(질병장해율 80% 이상 포함)
(재해로인한 장해지급율 100%~3%)
1억원
상해후유장해
1억원
질병사망
1천만원
질병고도후유장해
1천만원
암 진 단
○
보험기간 중 일반암 최초 진단시 (면책기간없음)
1천만원
○
경계
성종양․갑상샘암 - 일반암의 30%(3백만원)
3백만원
○
상피내암․기타 피부암 - 일반암의 10%(1백만원)
1백만원
암 수 술
○
보험기간 중 암 수술시
• 기타암의 경우 일반암의 20%보장
1회당 300만원
암입원일당
○
보
험
기간 중 암 입원시 (3일 초과 1일당, 120일 한도)
• 기타암의 경우 일반암의 20%보장
3만원/1일
수술비
○
질병
, 상
해로 수술분류표상의 수술시 지급
1백만원
골절진단금
(치아파절포함)
○
상해의 직접결과로서 골절분류표에서 정한 골절 진단시
5십만원
골절수술금
(치아파절포함)
○
상해의 직접결과로서 골절분류표에서 정한 골절 진단후 수술을 받았을 경우지급
1백만원
골절(치아파절 제외)
한방치료비
○
첩약치료비 3회 한도
○
약침치료비 5회 한도
○
특정한방물리요법치료비 5회 한도
5만원
뇌졸증진단
○
보험기간 중 뇌졸중으로 최초 진단시 (면책기간없음)
1천만원
급성심근경색진단
○
보험기간 중 급성심근경색으로 최초 진단시
(면책기간없음)
1천만원
정신건강지원금
○
보험기간 중 정신질환으로 최초 진단시
2백만원
3대비급여
중증
○
도수치료, 체외충격파, 증식치료
○
비급여주사료
○
자기공명영상
350만원
250만원
300만원
비중증
○
자기공명영상
200만원
상해/질병
급여실손의료비
○
상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원
또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방
조제를 받은 경우 보상
(1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는
금액)의 80% 보상
(2) 통원: 의원,보건소,병원 등은 1만원과 보장
대상 의료비 20%중 큰 금액을 공제후 보상
/종합병원, 상급종합병원 등은 2만원과 보장
대상 의료비 30%중 큰 금액을 공제후 보상
연간한도
3천만원
통원(약제포함)
1회당 15만원
상해/
질병
비급여
실손
의료비
중증
○
상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원
또는 통원하여 비급여 치료를 받거나, 비급여
처방
조제를 받은 경우 보상
(1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는
금액)의 70% 보상
(2) 통원: 3만원과 보장대상 의료비 30%중
큰금액을 공제 후 보상
연간한도
3천만원
통원(약제포함)
1회당 15만원
비중증
○
상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원
또는 통원하여 비급여 치료를 받거나, 비급여
처방
조제를 받은 경우 보상
(1) 입원: 본인부담금(본인이 실제로 부담하는
금액)의 50% 보상
(2) 통원: 5만원과 보장대상 의료비 50%중
큰금액을 공제 후 보상
연간한도
6백만원
통원(약제포함)
1일당 15만원