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[별지 1호]
氠瑢
입찰공고번호 (사)행복발전소 제 2026-001호
입 찰 참 가 신 청 서
입찰
개요
입찰건명
식자재 납품업체 선정
입찰일자
년 월 일
신
청
인
상 호 명
사업자번호
업 태
종 목
대 표 자
(인)
주민등록번호
주 소
전화번호
핸 드 폰
시설
현황
작업장규모
창고규모
작업장위치
냉장/냉동고
차량
현황
냉장/냉동차
기 타
납품가격기준
도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법
경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간
시간 분 (거리: km)
입
찰
보
증
금
보증금액
일금 원정
(￦ )
사
용
인
감
본 건의 입찰 및 계약에 사용할
인감을 다음과 같이 신고합니다.
보증금율
납부방법
대
리
인
본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
소 속
전 화 번 호
성 명
주민등록번호
2026년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다.
. . .
신청인 : (인)
(사)행복발전소 이사장 귀하
[별지 2호]
氠瑢
업체 기초조사표
1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것
2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것
비고
NO
구 분
작 성 내 용
1
취급식품의 배상 책임보험 가입여부
※보험증 사본 첨부
1. 배상금
- 1 인 당: 천만원
- 1사고당: 천만원
필수
2
사업장 기구 ․ 시설 현황
※사업장 사진 첨부
○ 전처리 작업범위(전체납품량기준)
직접작업( %), 위탁작업( %)
○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종)
○ 농약검사실 기구현황(총 종)
○ 생채소 소독실 (총 종)
○ 시설현황
보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡),
숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡)
농약검사실( ㎡),기타( ㎡)
필수
3
축ㆍ수산물 작업
HACCP 적용인증서 1부
※최근서류 사본 첨부
1. 최근 인증일자 :
2. 인증확인서류 제출
해당
업체
4
냉동ㆍ냉장 탑차 현황
※전 차량등록증 사본
(지입차량불가)
1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대)
2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대)
3. 일반 탑차 보유(1t차량 대)
4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
필수
5
직원현황
○ 정식직원
(사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
○ 시간제직원
(사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
* 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명)
* 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)
필수
6
2026년도 11월 기준 납품실적
※별지3 양식 첨부
○ 사회복지기관 (총 기관)
○ 관공서 (총 기관)
필수
7
사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부
※최근 소독필증 사본
○ 작업장
소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
○ 차량
소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
필수
8
물품 단가표 제출
※물품단가표 양식 첨부
○ 2026. 9월 기준 단가표 작성 제출
필수
9
위생영역 서비스
제공가능 여부
조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( )
위생점검( )
필수
[별지 3호]
납품 거래 실적 현황
1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관 및 관공서
2. 대상기간 : 2024. 10 ~ 2026. 9월 까지 (최근2년 이내 거래실적 기입)
(단위 : 천원)
氠瑢
납품기관
납품분야(품목)
납품(계약)기간
거래금액
납품기관
연락처
위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한
불이익도 감수하겠습니다.
년 월 일
제출업체명 : (인)
[별지 4호]
서 약 서
(사)행복발전소 식자재 납품업체 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다
1. 제출된 모든 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위기재 사실 등이
확인 될 경우 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다
2. 제안서 평가와 관련하여 평가방법, 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의도 제기하
지 않겠습니다
3. 아울러 본사(인)가 납품업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때
까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.
만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 (사)행복발전소의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.
년 월 일
주 소 :
상 호 명 :
주민등록번호 :
대표자 성 명 : (인)
(사)행복발전소 이사장 귀하