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공고번호 대공산학 제2026-07-01호 5. 입찰참가자격

가. 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조 및 동법 시행규칙 제14조

입 찰 공 고

의 규정에 의한 참가자격을 갖추고,「국가종합전자조달시스템 입찰참가자격등록

규정」에 의하여 국가종합전자조달시스템(나라장터)에 입찰참가자격등록 마감일 이 사업은 한국연구재단에서 지원하는 전문대학 혁신지원사업입니다.

시까지 융복합골프공공급기(세부품명번호: 9949211605)로 입찰참가 등록하고 규격

1. 입찰에 부치는 사항

서에 따라 납품 가능한 업체,

가. 입찰건명 :「대구공업대학교 전문대학 혁신지원사업 파크골프시스템

※ 납품 시 공급 업체는 규격서에 해당하는 제품(또는 동등 이상)에 제조사의 정품

구축」입찰

공급확약서를 제출하여야 합니다.

나. 규격내역 : 별첨 규격서 참조

※ 규격서를 반드시 확인하시고 납품 가능한 업체만 견적 제출하여 주시기 바랍니다.

다. 기초금액 : 금174,000,000원(부가세 포함)

(낙찰 후 계약 포기 시 부정당업체로 지정될 수 있으니 신중히 투찰하여 주시기 바랍니다.)

라. 납품장소 : 우리대학 지정장소

나. 국가종합전자조달시스템(G2B)에 사용자 등록을 필한 업체로, 미등록 업체는 국가

바. 납품기한 : 계약일로부터 30일 이내

종합전자조달시스템 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)의 이용자등록 안내에 따라 등록

사. 입찰방법 : 협상에 의한 계약(제안서 평가)

하여야 함

아. 수 량 : 6대

다. 낙찰자는 공급제품의 하드웨어 시스템 교육 및 소프트웨어 사용자 교육을 학교 내에

서 실시하여야 한다.

2. 입찰 등록 및 마감 일시

라. 본 입찰은 전자입찰 입찰자 신원확인제도가 적용됨에 따라 개인인증서를 보유한 대표자

• 입찰 개시일자 : 2026.07.15.(수) 09:00

또는 입찰대리인만이 입찰서 제출이 가능합니다.

• 입찰 마감일자 : 2026.07.27.(월) 10:00

마. 입찰일 기준 대구광역시, 경상북도, 경상남도 소재 본사 또는 지사를 보유한 업체

• 제 안 서 제출 : 2026.07.15.(수) 09:00 ~ 2026년 07월 28일(화) 10:00까지

※ 미 자격자가 고의로 입찰에 참가하거나, 국가를 당사자로하는계약에관한법률시행령제92조 제1항의

• 제 안 서 평가 : 2026.07.29.(수) 14:00까지 도착

8호,9호의 입찰에 관한 서류를 부정하게 행사한 자 또는 고의로 무효의 입찰을 한 자에 해당한다

- 1호관 2층 세미나실(대학 사정에 의해 변동될 수 있음) 고 판단될 경우에는 관계규정에 따라 부정당한업자로 제재할 수 있습니다.

- 업체별로 제안발표 순서는 개별 연락(대기 장소는 별도 안내)

6. 입찰서 제출

- 업체별로 참가인원은 2명(발표자 포함)

가. 본 입찰은 전자입찰이며 합상에 의한 계약(제안서 평가) 입니다.

3. 입찰 개찰일시 및 장소 나. 본 입찰은 전자입찰로만 집행하므로 반드시 조달청 국가종합전자조달(G2B)시스

• 개찰 일시 및 장소 : 2026.07.29.(수) 17:00 담당자 PC 템을 이용하여 제출하여야 합니다.

- 다. 입찰서의 제출 확인은 조달청 국가종합전자조달(G2B) 시스템의 보낸 문서함에서 개찰은 대학 사정에 의해 변동될 수 있음

확인하시기 바랍니다.

라. 한번 제출한 입찰서는 취소하거나 수정할 수 없습니다. 단, 조달청 물품구매전 4. 현장설명회

자입찰특별유의서 제10조에 따라 입찰의 취소를 신청한 경우 입찰집행관은 입찰 • 현장설명 : 2026.07.20.(월) 10:00까지 도착

서를 무효처리할 수 있으며, 이 경우 취소의사를 표시한 입찰자는 당해 제조․구매 - 1호관 2층 세미나실(대학 사정에 의해 변동될 수 있음)

입찰에 대하여 재입찰을 할 수 없습니다. - 현장 설명회에 참여하지 않은 업체는 입찰(투찰) 불가함

- 사업자등록증 1부, 명함 지참(업체별로 참가인원은 1명만 가능)

다. 협상순서는 종합평가한 결과 고득점자순으로 진행하며, 합산점수가 동일한 제안자가 《주의사항》

 본 입찰에 참가하는 입찰자는 반드시 『규격서』를 확인 후 입찰에 임해주시기 바랍니다. 낙찰 후 계약의 2인 이상일 경우에는 기술능력 평가점수가 높은 제안자를 우선순위자로 하고,

불이행등으로 학과 수업 일정에 차질이 올 수 있습니다.

기술능력 평가점수도 동일한 경우에는 기술능력의 세부평가항목 중 배점이 큰

마. 전자입찰시스템 또는 전송회신의 장애로 입찰연기의 경우 전자입찰시스템 장애 항목에서 높은 점수를 얻은 자를 우선순위자로 함

발생 이전에 유효하게 접수된 입찰서는 연기된 입찰에 유효하게 접수된 것으로

라. 1순위 협상대상자와 협상이 성립된 경우 해당 제안업체를 낙찰자로 결정하고

보며, 입찰서를 다시 제출할 수 없습니다.

계약을 체결하며 차순위 협상대상자와는 협상절차를 진행하지 않음

바. 본 입찰은 전자입찰 입찰자 신원확인제도가 적용됨에 따라 개인인증서를 보유한

마. 입찰참가자격 등을 확인하기 위하여 협상대상자에게 필요한 서류 제출을 요구할 수

대표자 또는 입찰대리인만이 입찰서 제출이 가능합니다.

있으며, 낙찰자로 처리(결정)된 후에도 계약체결 대상 업체로 부적합한 하자 발견

6-1. 제출 서류

시 계약대상 선 순위에서 배제될 수 있으며, 이 경우 차순위자와 계약을 진행할 수

구분제출서류명부수비고
1제안서제본 5부
USB 1개
제본 또는 Hole Binding, USB
2사업자 등록증 사본(원본대조필)1부
3법인등기부등본1부최근 3개월 이내 발급 법인에 한함
4인감증명서 및 사용인감계각 1부최근 3개월 이내 발급 / 사용인감계【서식 2】
5이행(입찰)보증보험 증권(10%)1부
6국세 및 지방세 완납증명각 1부
7위임장 및 재직증명서(대리인참석 시)각 1부
8신용평가 등급 확인서1부유효기간 이내분만 인정함.
9제안사 일반현황1부【서식 4】
10자본금 및 매출액(최근2년)1부【서식 5】
11주요사업 수행실적 현황(최근2년)각 1부【서식 6】
12사업실적증명서1부【서식 7】 실적증명서 참고, 최근 2년 이내 유
사 실적 1억원(부가세 포함) 이상
13확약서1부【서식 8】
14청렴계약이행서약서1부【서식 10】
15개인정보 제공 및 활용 동의서각 1부【서식 11】
16보안 서약서1부【서식 11-1,2,3】 참고, 업체대표용, 직원용

있음

8. 낙찰자 결정

가. 낙찰자로 결정된 자는 특별한 사유가 없는 한 결정일로부터 일 이내에 관련 서

류를 구비 하여 계약을 체결하여야 하며, 불응시에는 부정당업자 제재 등 불이

익을 받을 수 있습니다. 또한 계약 체결 시 낙찰결과에 대한 규격서, 사업자등

록증 사본, 통장사본 등 우리 대학에서 요구하는 서류를 제출하여야 합니다.

9. 입찰보증금

가. 입찰보증금은 나라장터 입찰보증보험증권으로 갈음합니다.

나. 낙찰자가 소정의 기일내에 계약을 체결하지 아니한 경우 입찰보증금은 국가를

당사자로하는계약에관한법률시행령 제37조 및 제38조의 규정에 의하여 국가로

귀속되며, 부정당업자로 제재를 받게 됩니다.

다. 낙찰자는 낙찰통지를 받은 후 5일 이내에 계약을 체결하여야 하며 이 기간 내

에 계약을 체결하지 않을 시 입찰보증금을 현금으로 우리학교에 납부하여야 합

※ 위 서류는 2026.07.27.(월) 10:00까지 서면으로 제출

니다.

※ 제안발표시에는 1번 목록만 지침하여 방문

7. 협상대상자 선정 및 협상기준

10. 입찰의 무효

가. 협상적격자는 입찰가격이 해당 사업예산(예정가격을 작성한 경우에는 예정가격)

가. 국가를당사자로하는계약에관한법률 시행령 39조, 시행규칙 제42조, 국가

이하인 자로서 기술능력평가 점수가 배점한도(90점)의 85%(76.5점)이상인 자 중에

물품구매 입찰유의서 제12조 및 G2B시스템 전자입찰특별유의서에 의합니

서 선정함.

다.

나. 제안서(기술) 평가와 입찰가격 평가를 실시하여 종합 평가점수로 평가

나. 입찰에 필요한 서류가 마감시간까지 국가종합전자조달(G2B) 문서서버에

종합 평가점수(100점): 제안서(기술) 평가점수(90점) + 입찰가격 평가점수(10점)

도착하지 아니하거나, 컴퓨터 인식불능으로 인한 사항은 무효 처리합니

※ 제안서(기술) 평가는 대구공업대학교 1호관(본관) 2층 세미나실에서 평가위원회를 구

다.

성하여 평가함

11. 계약 (단 사양서에서 별도 명시 할 경우 사양서에 따른다)

가. 본 입찰은 청렴계약제 시행대상입니다. 나. 물품 하자의 유무는 요구부서 최종 검수 확인으로 정한다.

나. 본 입찰에 참가하는 모든 업체는 청렴계약입찰유의서 제2조 규정에 의거『청렴 다. 납품업체는 납품일로부터 1년간의 하자보증을 실시하여야 하며, 하자보증금은

계약이행각서(사업자용)』를 제출한 것으로 간주 처리합니다. 계약금액의 10/100을 적용하여 현금, 보증증권, 예금증서, 유가증권, 국채등

라. 낙찰자는 낙찰통지 후 5일 이내에 계약을 체결하여야 하며, 계약 내용은 본대학 으로 갈음 할 수 있다.

물품구매입찰유의서, 물품구매 계약일반조건 및 표준계약서에 명기된 내용에 준

하여 적용한다. 16. 기타사항

가. 입찰에 참가하고자 하는 자는 반드시 물품구매입찰유의서, 국가종합전자조달시

12. 계약시 구비서류 스템 전자입찰특별유의서, 국가종합전자조달시스템(G2B)이용약관, 물품구매계

가. 본 대학 표준계약서 또는 지정정보처리장치에서 제공하는 계약서 서식 약일반조건, 입찰공고내용, 구매계약특수조건 등 입찰에 필요한 제반사항을 완

나. 계약보증보험증권 1부(10%이상) 전 숙지 후 입찰에 참가 하여야 하며 숙지하지 못한 책임은 입찰자에게 있습

다. 내역서 1부 니다.

라. 사업등록 및 법인등기부등본(법인일 경우) 1부 ※ G2B 입력내용과 공고문이 상이 할 경우 본 공고문에 준합니다.

마. 인강증명서 및 사용인감계 1부 나. 입찰 참가시 희망업체의 전산장비 준비 부족 등의 사유로 인하여 전자입찰 등록

바. 국세 및 지방세완납증명서 1부 및 투찰이 곤란한 경우에는 투찰시간 마감 24시간 이전에 전자입찰시스템에 장

사. 기타 대학에서 요구하는 서류 1부 애가 발생하였을 경우에는 G2B 전자조달콜센터 (☏1588-0800)로 문의하시기 바

라며, 장애발생에도 불구하고 문의하지 않아 발생되는 모든 책임은 입찰참가자에

13. 계약보증금 게 있습니다.

가. 낙찰자는 계약 체결일까지 당해 계약금액의 10/100 이상에 상당하는 계약보증 다. 이 입찰은 조달청 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서 제20조에 의거

금을 현금 또는 계약이행보증보험증권 등으로 제출하여야 한다. 전산장애발생과 전자입찰 홈페이지의 일시적인 문제로 마감시간이 임박하여 접

나. 계약 보증기간은 계약만료일 이후 1개월을 연장하여 보증한다. 속이 불가능할 경우에는 등록마감시간을 조정 할 수 있으며, 조정내용은 조달

청 국가종합전자조달 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)에 게재합니다.

14. 납품 라. 문의처 안내

가. 내자인 경우 계약일로부터 (30)일이내로 한다.(단 수입품 및 제조품등은 납품 (1) 입찰 및 계약체결 : 총무부 백인덕 (☎ 053-560-3723)

일 협의 가능) (2) 전자입찰 이용안내 : 조달청 전자조달 콜센타 (☎ 1588-0800)

나. 납품 기한내 납품 불가 사유가 발생하였을 경우 정당한 사유를 명기한 연기원 마. 본 공고문은 G2B 시스템(http://www.g2b.go.kr)에 게재되오니 이용하시기 바랍

을 납품 기한 2주일 전에 제출하여야 하며, 정당한 사유가 되지 않거나 제출 니다.

기한을 어긴 업체의 연기원은 인정하지 않는다. 또한 대학 사정상 납품 연기 바. 입찰결과에 대한 정보는 G2B홈페이지의 『입찰정보 → 물품 → 개찰결과 조

원을 인정하지 않을 수도 있다. 회』를 확인하기 바랍니다.

다. 물품 납품의 연체로 인한 지체상금율은 1일 2.5/1000을 적용 한다.

15. 하자보증금 납부

가. 납품된 각 제품은 납품일로부터 (2)년간의 하자보증을 하여야 한다.

2026. 06. 24. [서식 2]

사 용 인 감 계

대 구 공 업 대 학 교 산 학 협 력 단 장

인감 사용인감

대구공업대학교 대학혁신지원사업 스크린파크 골프시스템 구축 제안서 제출

건에 대한 사용인감계를 제출함.

2026년 월 일

신고인 상호 :

주소 :

전화 :

대표자성명 : (인)

주민등록번호 :

대구공업대학교 전문대학혁신지원사업단장 귀하

[서식 4] [서식 5]

제안사 일반 현황 자본금 및 매출액(최근2년)

기 관기관명설 립 연 월 일대 표자
주 소
기관등록
유 형
기 관 등 록 번 호최 초
등 록일
담당자성 명담당부서 및 직급사 무실
전 화
번 호
휴대전화
번 호
팩 스 번 호이 메일

구 분 2025년도 2026년도 합계 평균

총 자산

자기자본

유동부채

고정부채

유동자산

해당부문 사업기간 년 월 ∼ 년 월

당기순이익

주요 연혁(요약)

총매출액

기타

자기자본비율

자기자본이익률

(당기순이익/자기자본)

부채비율

(유동부채+고정부채

/ 자기자본)

신용평가등급확인서 1부.

=> 신용평가등급은 신용정보의이용및보호에관한법률 제4조제4항제1호 또는 제4호의

업무를 영위하는 신용정보업자가 입찰공고일 전 가장 최근에(조달청 제출용으로)

평가한 유효기간 내 회사채(또는 기업어음)에 대한 신용평가등급 또는 기업신

용평가등급(위의 신용정보업자가 신용평가등급, 등급평가일 및 등급유효기간 등을

명시하여 작성한 ‘신용평가등급확인서′)

[서식 6]

[서식 7]

주요사업실적(최근2년) 1억이상(24.06~26.06) 실적 증명서

업체명(상호) 대표자

계약금액

순번 사업명 사업개요 사업기간 발주처 비고

(천원)

영업소재지 전화번호

신청인

사업자등록번호 제출처

증명서 용도

용역명

용역이행

용역개요

실적내용

이행실적

계약번호 계약일자 계약기간 비 고

비율 실적(금액)

위 사실을 증명함

2025년 월 일

기관명 : (인) (전화번호 : )

증명서

※ 연도순으로 기재하며, 제안과제와 유사하거나 동일한 업무영역이나 사업형태에 관한 것만 기재한다. 단,

발급기관

현재수행중인 사업은 비고란에 현재수행중임을 명시한다.

※ 실적을 확인할 수 있는 발주처 날인 받은 실적증명서 / 계약서 / 세금계산서 중 원본 대조필 증빙자

주 소 : (Fax : )

료 별도 제출.

발급부서 : 담당자 :

※ 1억원 이상 실적만 제출.

[서식 8] [서식 9]

청렴계약 이행서약서

확 약 서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력

에 중요한 관 건이 됨을 인식하며, 국제적으로 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고

부패기업 및 국가에 대한 제재강화 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하

여 대구공업대학교(산학협력단)에서 발주하는 모든 공사, 물품, 용역 등의 입찰에

업 체 명 :

참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

주 소 :

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결

의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않 대구공업대학교 전문대학 혁신지원사업 스크린파크 골프시스템 구축 사업

겠습니다.

입찰 참가와 관련, 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계자에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부

○ 당사는 용역 입찰의 목적과 그 제안요청서에 제시된 모든 사항을 충분히

당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

검토, 숙지, 인정한 후 본 제안서를 제출합니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계자에게 금품, 향응 등을 제공한 사

○ 당사는 제안서 제출과 평가에 있어 귀 대학이 결정한 평가내용, 방법 및 평

실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전

가결과를 수용하고 제안서 평가와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지

에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는

않을 것이며 사업자로 선정될 경우 본 제안서가 계약서의 일부가 될 것임을

해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

확약합니다.

4. 회사 임․직원이 관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를

하지않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분

년 월 일 을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

대 표 자 : (인) 위 청렴계약 서약을 상호신뢰를 바탕으로 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될

시 본 서약내용을 이행하고, 이를 어겼을 시 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 대

구공업대학교(산학협력단)의 조치와 관련하여 손해배상을 청구하거나 당사를 배제

하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년 월 일

서 약 자 : 대표 (인)

[서식 10] [서식 11-1]

개인정보 수집․이용에 대한 동의서

보 안 서 약 서 (업체대표용)

본인은 대구공업대학교 전문대학혁신지원사업 스크린파크 골프시스템 구축 사업 입찰 참여를

위해서 본인에 대한 심사를 실시할 필요가 있다는 제반사항을 이해하고, 이를 위해 '개인정보 보

본인은 년 월 일부로 관련 용역사업(업무)을 수행함에 있

호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제23조 단서 및 제15조’

어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

에 따라 담당기관이 수집 및 이용하는 데 동의합니다.

1. 본인은 사업과 관련하여 업무 중 알게 될 일체의 내용이 직 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 사업 수행을 위해 필요한 다양한 자료 수집 및 이용

의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 무상 기밀 사항임을 인정한다.

20 년 월 일

2. 본인은 이 기밀을 누설함이 국가안전보장 및 국가이익에 위해가 될 수 있음을

인식하여 업무수행 중 지득한 제반 기밀사항을 일체 누설하거나 공개하지 아 ❑ 동의자 본인

니한다.

▪ 성 명 (서명) ▪ 생년월일

▪ 자택전화 ▪ 휴대전화

3. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따

▪ e-mail

라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.

▪ 직 장 ▪ 직 위

4. 본인은 하도급업체를 통한 사업 수행 시 하도급업체로 인해 발생하는 위반사

▪ 직장전화 ▪ 연락가능 팩스

항에 대하여 모든 책임을 부담한다.

2026년 월 일

사업 수행을 위해 수집 및 이용되는 정보자료의 범위

업 체 명

서 약 자 직 위

▫ 개인정보의 수집․이용목적 : “스크린 파크골프 연습장 구축 사업” 참여 및 진행에 대한 심사

( 업 체 대 표 ) 생 년 월 일 ▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : “스크린 파크골프 연습장 구축 사업” 참여 및 진행에 필요한 개인의 인적사항

- 성명, 생년월일, 소속기관명, 직급/직위, 연락처 및 제반사항 성 명 (서명)

▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : “스크린 파크골프 연습장 구축 사업” 계약일로부터 2년

소 속

- 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성되면 해당 개인정보는 즉시 파기

- 단, 법력 및 규정, 또는 별도의 협의에 의해 해당 서류의 보존이 필요한 경우 보존기간 연장 직 위

서 약 집 행 자

생 년 월 일 ▫ 귀하는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거

부에 따른 “스크린 파크골프 연습장 구축 사업” 참여 제한 등 불이익이 있을 수 있음 성 명 (서명)

[서식 11-2] [서식 11-3]

보 안 서 약 서 (참여직원용)

보 안 확 약 서

본인은 년 월 일부로 관련 용역사업(업무)을 수행함에 있

본인은 귀 기관과 계약한 사업의 수행을 완료

어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

함에 있어, 다음 각 호의 보안사항에 대한 준수 책임이 있음을 서약하며 이

에 확약서를 제출합니다.

1. 본인은 사업과 관련하여 업무 중 알게 될 일체의 내용이 직

무상 기밀 사항임을 인정한다.

1. 본 업체(단체)는 업체(단체) 및 사업 참여자가 사업수행 중 지득한 모든

자료를 반납 및 파기하였으며, 지득한 정보에 대한 유출을 절대 금지하

2. 본인은 이 기밀을 누설함이 국가안전보장 및 국가이익에 위해가 될 수 있음을

겠습니다.

인식하여 업무수행 중 지득한 제반 기밀사항을 일체 누설하거나 공개하지 아

니한다.

2. 본 업체(단체)는 하도급업체에 대해 상기 항과 동일한 보안사항 준수

책임을 확인하고 보안확약서 제출받았으며, 하도급업체가 위의 보안사

3. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따

항을 위반할 경우에 주사업자로서 이에 동일한 법적책임을 지겠습니다.

라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.

3. 본 업체(단체)는 상기 보안사항을 위반할 경우에 귀 기관의 사업에 참

여 제한 또는 기타 관련 법규에 따른 책임과 손해배상을 감수하겠습니

다.

2026년 월 일

2026년 월 일

업 체 명

직 위

서 약 자

생 년 월 일

서약업체(단체) 대표

성 명 (서명)

소 속 :

직 급 : 소 속

성 명 : (서명 또는 인) 직 위

서 약 집 행 자

생 년 월 일

성 명 (서명)

AA