捤獥 汤捯 수의계약각서
氠瑢
업 체 명
대표자
소 재 지
업종(등록)
주식회사 00
000
충북 00군 00면 00로 00
토공사업
상기 본인(법인)은 귀 기관과 수의계약을 체결함에 있어서 아래 결격사유 중 어느 사유에도 해당되지 않으며, 차후에 이러한 사실이 발견될 경우에는 계약의 해지(해제) 및 부정당업자의 제재처분을 받아도 하등의 이유를 제기하지 아니하겠습니다.
2026. 00. .
업체명 : 주식회사 00 000 (인)
충청북도도로관리사업소 (분임)재무관 귀하
氠瑢
계약 결격 대상
가) 견적서 제출일 현재 부도·파산·해산·영업정지 등이 확정된 경우
※ 다만, 시설공사 적격심사 세부기준 제8절-2의 규정을 준용하여 실질적으로 정상적인 거래나 영업이 가능한 경우는 결격사유에서 제외
나) ｢건설산업기본법｣에 의한 종합공사 또는 「엔지니어링기술진흥법」에 의한 기술용역의 경우 견적서 제출일 현재 기술자 보유 현황이 해당공사 시공에 필요한 업종등록 기준에 미달하는 자
※ 종합공사의 경우 시설공사 적격심사 세부기준 <별지3>의 기타 해당공사수행능력상 결격여부 평가방법을 준용하고 기술용역의 경우 기술용역 적격심사 세부기준 <별표>의 기술인력 평가방법을 준용한다. 이때 ‘입찰공고일’은 ‘안내공고일’로 ‘적격심사서류 제출마감일’은 ‘견적서 제출마감일’로 한다.
다) 입찰참가자격 제한 기간 중에 있는 자
라) 수의계약 안내공고일 기준으로 시행령 제92조 또는 다른 법령의 규정에 의하여 부실 계약이행, 담합행위, 입찰 및 계약서류 위조 또는 허위제출, 입·낙찰 또는 계약이행 관련 뇌물제공자로서 부정당업자 제재처분을 받고 처분 종료일로부터 6개월이 경과되지 아니한 자
마) 수의계약 안내공고일 기준 최근 3개월 이내에 해당 자치단체의 입찰 및 계약, 계약이행 과정에서 10일이상 계약이행을 지체하거나, 시공과정에 정당한 이행명령 거부, 하자보증기간내 5회 이상 하자보수, 불법하도급, 기타 해당 자치단체와의 계약체결 및 이행 과정에서 물의를 일으키는 등 신용이 떨어져 계약체결이 곤란하다고 판단되는 자
바) 수의계약 안내 공고일 기준 최근 3개월 이내에 해당 자치단체 계약체결과 관련하여 정당한 이유 없이 계약에 응하지 않거나, 포기서를 제출한 사실이 있거나, 계약 이행중 정당한 이유 없이 포기서를 제출한 사실이 있는 자
사) 수의계약체결일 현재 지방계약법 제33조에 해당되는 자
아) 발주기관에서 자격 등을 제한한 경우로서 제한 자격을 충족하지 아니하는 자
자) 기타 계약담당자가 계약이행능력이 없다고 판단되는 명백한 증거가 있는 자
차) 재해복구공사의 경우 업종별로 수의계약 안내공고일 현재 진행 중인 계약금액 5천만원 이상 관급공사 또는 계약금액 1천만원이상 관급용역(설계·감리용역)이 3건 이상인 자
※ 관급공사(용역) : 국가·지방자치단체, ｢공공기관운영에관한법률｣에 의한 공공기관, 지방공기업, 기타 국가나 지방자치단체가 50%이상 출자·출연한 기관이 발주한 공사 또는 설계·감리용역, ｢사회간접자본에대한민간투자법｣에 의한 BTL공사 등
氠瑢
■ [별지 제14호서식]
수의계약 체결 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다. (1쪽)
발주자
발주기관
도로관리사업소
발주부서
행정지원과
발주날짜
발주내용
[ ] 공사 [ ] 용역
[ ] 물품 [ ] 기타
수의계약 사유
「지방계약법」 제9조 및 동 법 시행령 제25조에 따른 계약
계약상대자
(확인인)
성명
소속
[ ] 개인 [ ] 법인
[ ] 단체 [ ] 기타
연락처
주소
수의계약 체결 제한 확인사항
灳瑣
발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
②
계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
灳瑣 부터 灳瑣 까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인
또는 단체에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
灳瑣
灳瑣 부터 灳瑣 까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 灳瑣 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 灳瑣 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 灳瑣 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?
[ ] 예 [ ] 아니오
[ ] 해당없음
「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.
2026년 월 일
도로관리사업소장 귀하
계약상대자(확인인)
(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]