捤獥 汤捯

용역이행 실적증명서

氠瑢

신 청 인

업체명(상호)

대 표 자

영업소재지

전화번호

사업자번호

법인등록번호

증명서용도

기술능력평가 신청용

제 출 처

한국산업기술기획평가원

용역범위 및 기준

용역이행 실적내용

용역명

구 분

용역개요

계약번호

계약일자

계약기간

(이행기간)

계약금액

또는

계약면적

이행실적(금액)

비고

비율

실적

증 명 서

발급기관

위 사실을 증명함

20 년 월 일

기 관 명 : (인) (전화 : )

주 소 : (FAX : )

발급부서 :

담당자 :

註)

① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다.

② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(내용, 금액, 면적 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약 및 위탁으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다.

③ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.

주) 1. 용역기관에서 수행한 본 과업 관련 유사 실적만 기재할 것.

2. 상기 실적을 증명할 수 있는 실적증명서(용역발주기관 발행) 원본 또는 원본대조필로 제출